[별지 제3호 서식] 반환 확인서

반 환  확 인 서

[  ]치료비   [  ]장례비   [  ]간병비   [  ]취업지원비

1. 본인은 범죄로 인한 피해의 관련하여, 가해자로부터 합의금, 손해배상금, 가해자 가입의 보험금, 타 법령 및 제도에 의한 보전 성격의 지원금 등을 받지 못하고, 아울러 스스로 부담하기 어려워 범죄피해자지원법인의 위 신청 항목의 지원을 신청합니다.

2. 본인은 범죄피해자지원센터로부터 가해자를 상대로 한 손해배상청구의 절차와 방법 등에 관한 안내를 받았으며, 향후 센터가 민․형사 재판 및 가해자와의 합의상황 등과 관련하여 문의하거나 자료의 제출을 요구할 경우, 성실하게 협조하겠습니다.

3. 본인은 위 항목의 신청과 관련하여 허위의 진술, 위․변조된 서류의 제출이 없음을 확인하며, 향후 이러한 사항이 밝혀질 경우 지원받은 금액을 모두 반환할 것을 서약합니다.

4. 아울러, 본인은 수령한 후, 가해자와의 합의금 등 명칭을 불문하고 가해자로부터 보전 성격의 금원을 받을 경우, 이를 즉시 범죄피해자지원법인에 통지하고 수령한 금원 중 보전 상당 금액을 반환할 것을 서약합니다.

5. 본인은 사유를 불문하고 교육․직업훈련 과정을 수료하지 못한 경우 이를 범죄피해자지원법인에 통지하겠습니다.

6. 본인은 범죄피해자지원센터로부터 향후 출석일수 미달, 교육태도 불량 등 본인의 귀책사유로 교육･직업훈련 과정을 수료하지 못할 경우 지원 금액의 전부 또는 일부를 반환하여야 한다는 점에 대한 안내를 받았으며, 향후 범죄피해자지원법인이 교육･직업훈련 과정 수료 여부 등과 관련하여 문의하거나 자료제출을 요구할 경우, 성실하게 협조하겠습니다.

7. 본인은 취업지원의 신청과 관련하여 지역고용센터 등 다른 기관에서 중복지원을 받지 않았음을 확인하며, 향후 이러한 사항이 밝혀질 경우 지원받은 취업지원 금액 중 중복되는 부분만큼을 반환할 것을 서약합니다.

* 본인은 이상 사실에 대하여 설명을 들었고, 이에 적극 협조하겠습니다.

년    월    일

신청인 성명 :          (서명 또는 날인)